Atteinte pleuropulmonaire conduisant à un pneumothorax bilatéral chez une patiente traitée pour une polyarthrite rhumatoïde - 24/11/10

Des nodules rhumatoïdes pulmonaires sont retrouvés chez 4 à 20 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) selon les séries, le plus souvent de siège sous-pleuraux. Les manifestations pleurales symptomatiques sont retrouvées dans 3 à 5 % des cas. Les nodules rhumatoïdes peuvent rarement être à l’origine de complications pleurales et exceptionnellement causer des pneumothorax bilatéraux.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 64 ans, traitée depuis plusieurs années pour une PR, ayant présenté un pneumothorax bilatéral. Le scanner a mis en évidence des nodules pulmonaires périphériques dont la responsabilité dans la survenue du pneumothorax est discutée. La prise en charge s’est avérée longue et difficile avec au final une absence de réexpansion pulmonaire complète malgré une symphyse pleurale chirurgicale. L’histologie pleurale a révélé des lésions granulomateuses. La constatation de telles lésions nous a fait discuter une atteinte sarcoïdosique, induite ou non par les anti-TNF⍺, une atteinte pleurale tuberculeuse, pour finalement retenir, par élimination, une atteinte pleurale de PR.

La présence de nodules pulmonaires rhumatoïdes peut conduire à la survenue de pneumothorax bilatéraux. La prise en charge thérapeutique chez ces patients habituellement sous immunosuppresseurs est le plus souvent fastidieuse. La constatation de lésions granulomateuses pleurales a rarement été décrite chez ce type de patient. Le diagnostic d’atteinte pleurale spécifique de la PR reste un diagnostic d’élimination.

Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic illness where the development of pulmonary nodule has been described in from 4 to 20% of patients. Symptomatic pleural manifestations occur in 3 to 5% of cases. Rarely, pulmonary nodules become necrotic and lead to pleural complications. Bilateral pneumothorax has only rarely been described.

We report the case of a 64-year-old woman, who had been treated for RA for several years and presented with bilateral pneumothorax secondary to necrobiosis of one or several pulmonary rheumatoid nodules. The management of the pneumothorax was very prolonged and difficult, and despite surgical pleurodesis, the lung did not reexpand fully. Pathological examination of the pleura revealed a noncaseating granulomatous pattern. The diagnosis of a sarcoidosis like disease, possibly induced by anti-TNF⍺, or of pleural tuberculosis were suggested, but we concluded that the final diagnosis was of pleural rheumatoid involvement.

Bilateral pneumothorax secondary to rheumatoid nodule is a rare entity. The management of such a complication is difficult, particularly in patients who receive an immunosuppressant regimen. A granulomatous pattern has been described rarely in the pleural tissue of these patients. Specific RA pleural involvement has to be taken in consideration when other diagnoses are eliminated, especially tuberculosis or sarcoidosis-like disease.