Durée optimale du traitement anticoagulant au décours d’une embolie pulmonaire - 09/12/11

La détermination de la durée optimale de traitement anticoagulant est dominée par l’analyse du risque de récidive thrombo-embolique observé après arrêt du traitement et du risque de complications hémorragiques lié à la poursuite du traitement. Parmi les facteurs prédictifs de ces deux risques, les variables cliniques se révèlent déterminantes, tandis que les informations obtenues à partir des tests biologiques ou morphologiques apparaissent marginales. Ainsi, le risque de récidive thrombo-embolique est faible lorsque l’épisode initial est « provoqué » par un facteur de risque majeur réversible ; un traitement court de trois mois est alors suffisant. Chez les patients ayant développé une embolie pulmonaire idiopathique (absence de facteur de risque apparent) ou en association avec un facteur de risque persistant, tel un cancer, le risque de récidive est élevé ; un traitement prolongé de six mois minimum est alors nécessaire. Au décours de cette première analyse, la durée de traitement est ensuite modulée sur la présence ou l’absence de certains facteurs additionnels (présence d’une thrombophilie majeure, persistance d’une hypertension artérielle pulmonaire ou gravité de l’épisode). En cas de risque hémorragique élevé, la durée doit être diminuée. Si l’embolie pulmonaire est survenue en association avec un cancer, la durée doit être prolongée au-delà de six mois tant que le cancer est actif ou en cours de traitement. Toutefois, des incertitudes demeurent concernant l’impact de certains facteurs cliniques et paracliniques, ainsi que la durée optimale de traitement d’une embolie pulmonaire idiopathique ; la conduite d’essais randomisés comparant différentes durées de traitement demeure nécessaire.

The optimal course of oral anticoagulant therapy is determined according to the risk of recurrent venous thromboembolism after stopping therapy and the risk of anticoagulant-related bleeding. Clinical risk factors appear to be important in predicting the risk of recurrence whereas the influence of biochemical and morphological tests is uncertain. The risk of recurrent venous thromboembolism is low when the initial episode was provoked by a reversible major risk factor (surgery): 3 months of anticoagulation is sufficient. Conversely, the risk is high when venous thromboembolism was unprovoked or associated with persistent risk factor (cancer): 6 months or more prolonged anticoagulation is necessary. After this first estimation, the duration of anticoagulation may be modulated according to the presence or absence of certain additional risk factors (major thrombophilia, chronic pulmonary hypertension, massive pulmonary embolism): 6 months if pulmonary embolism was provoked and 12 to 24 months if pulmonary embolism was unprovoked. If the risk of anticoagulant-related bleeding is high, the duration of anticoagulation should be shortened (3 months if pulmonary embolism was provoked and 3 to 6 months if it was unprovoked). Lastly, if pulmonary embolism occurred in association with cancer, anticoagulation should be conducted for 6 months or more if the cancer is active or treatment is on going. Despite an increasing knowledge of the risk factors for recurrent venous thromboembolism, a number of issues remain unresolved. Randomised trials comparing different durations of anticoagulation are needed.