Une communication source de paradoxes - 11/06/15

Mr B., 45ans, a été hospitalisé pour un malaise associé à une hémiparésie douloureuse du membre supérieur gauche. Ce patient rapportait comme principal antécédent une maladie veineuse thrombo-embolique. Sa saturation atteignait 93 % sous oxygénothérapie nasale à 4L/min. L’examen clinique retrouvait une abolition du pouls radial gauche. Le scanner cérébral était normal. Le Doppler artériel objectivait un thrombus dans l’artère axillaire gauche. La tomodensitométrie thoracique retrouvait une embolie pulmonaire bilatérale avec des signes de cœur pulmonaire aigu. Le diagnostic d’embolie paradoxale a été posé grâce à l’échographie transœsophagienne qui mettait en évidence un foramen ovale perméable (FOP). Au vu d’une pression artérielle pulmonaire systolique estimée à 75mmHg, l’hypothèse de réouverture d’un FOP secondaire à l’hyperpression des cavités droites a été privilégiée, ne faisant pas retenir l’indication d’une fermeture du FOP. L’évolution a été favorable sous anticoagulation curative. L’embolie paradoxale est une entité rare s’accompagnant de manifestations cliniques variées et non spécifiques rencontrées chez les patients ayant un shunt intracardiaque. L’échographie cardiaque de contraste reste la technique diagnostique de référence. Le caractère cruorique des emboles paradoxaux nécessite rarement une intervention chirurgicale. En prévention secondaire, la stratégie thérapeutique optimale du FOP est controversée : antiagrégants plaquettaires/anticoagulants ou fermeture percutanée. Une embolie paradoxale doit être systématiquement évoquée devant une thrombose artérielle avec antécédent de maladie veineuse thrombo-embolique.