Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’embolie pulmonaire grave - 08/07/11

L’embolie pulmonaire grave est associée à une mortalité proche de 25 % et reste définie par un état de choc ou une hypotension artérielle.

La mortalité précoce élevée en présence d’un état de choc en fait un diagnostic urgent en privilégiant les examens au lit du patient. Une dilatation échocardiographique des cavités droites et une forte probabilité clinique confirment le diagnostic d’embolie grave. L’angioscanner reste l’examen de première intention chez les patients stables hémodynamiquement. L’anticoagulation à dose efficace est justifiée dès la suspicion diagnostique. La fibrinolyse est recommandée en cas d’état de choc ou d’hypotension prolongée. L’intérêt pronostique de biomarqueurs (troponine, peptide natriurétique B) et d’anomalies morphologiques (dilatation des cavités droites) témoignant de la dysfonction ventriculaire droite a permis de définir des embolies pulmonaires de gravité intermédiaire. Des scores prédictifs de mortalité ont été développés.

La balance bénéfice/risque de la thrombolyse demeure incertaine dans les embolies de gravité intermédiaire. Un essai actuellement en cours pourrait redéfinir les indications de la thrombolyse en répondant à cette question. La place des scores pronostiques dans la prise en charge des embolies pulmonaires, en particulier la décision d’hospitalisation ou de traitement ambulatoire, est également en cours d’évaluation.

High-risk pulmonary embolism (PE) is associated with a significant early mortality, approaching 25%, and is defined by the presence of cardiogenic shock.

The high early mortality rate for patients with shock requires a rapid diagnostic approach with bedside tests. Right ventricular dilatation assessed by echocardiography in patients with a high clinical probability for PE confirms the diagnosis without the need for additional testing. Spiral CT pulmonary angiography remains the first line investigation for patients without shock. Anticoagulant treatment should be started as soon as pulmonary embolism is suspected. Fibrinolytic therapy is recommended for patients with high-risk pulmonary embolism. The prognostic value of cardiac biomarkers, such as B natriuretic peptide, troponins and right ventricular dilatation for early mortality has been demonstrated. These markers permit the identification of an intermediate risk group of patients with normotensive pulmonary embolism and prognostic scores have been developed.

It remains to be established whether fibrinolysis can have a clinical benefit or reduce mortality in patients with intermediate risk pulmonary embolism. A large randomised placebo-controlled study is currently under way to answer this question. Further studies will more clearly define the role of various predictive rules to identify patients requiring hospital care or those who should be considered for outpatient management.